Il piede diabetico deve essere considerate una sindrome in cui si riconoscono due quadri patologici ben distinti: il piede neuropatico ed il piede neuroischemico. Tali quadri riconoscono eventi fisiopatologici ben distinti, nonché differenti percorsi diagnostico-terapeutici e, conseguentemente, differenti risultati clinici. E’ opportune quindi chiarire l’importanza della definizione di alcuni passaggi fisiopatologici, essenziali nella strategia diagnostica e terapeutica orientata a fornire un idoneo trattamento di salvataggio d’arto. Solo attraverso il riconoscimento e la correzione di quei fattori in grado di influenzare negativamente la prognosi (la vasculopatia arteriosa e la sua evoluzione in ischemia critica, l’infezione con perdita di vitalità dei tessuti molli e la sua evoluzione con coinvolgimento delle strutture osse- l’osteomielite), è possible pensare di poter ridurre il numero di amputazioni maggiori, intendendo in tal senso le amputazioni eseguite  sopra o sotto il ginocchio, nella popolazione diabetica.

Nel 1989 la Dichiarazione di S. Vincent pose tra gli obiettivi del miglioramento della cura del diabete la riduzione del 50% delle amputazioni maggiori nella popolazione diabetica Sebbene in alcuni paesi europei, secondo i dati della letteratura,  tale risultato non sia stato raggiunto, alcune pubblicazioni scientifiche da autori svedesi, danesi, italiani  e inglesi hanno dimostrato una riduzione del numero delle amputazioni maggiori nel corso dell’ultimo quinquennio. Durante gli ultimi 20 anni si è verificato un progressivo miglioramento delle conoscenze fisiopatologiche e dei metodi di trattamento che ha permesso di migliorare la prognosi di tale complicanza della malattia diabetica. L’aumento del numero degli arti salvati nei Reparti Ospedalieri specializzati in tale patologia è legato al più appropriato trattamento della componente infettiva, al trattamento chirurgico routinario, nonché al miglioramento delle tecniche di rivascolarizzazione.

Il diabete è una malattia cronica molto seria causata da fattori ereditari ed ambientali. La prevalenza globale per l’anno 1996, secondo cui sarebbero affetti da diabete 120 milioni di individui, sarà più che raddoppiata entro l’anno 2025, fino a raggiungere i 250 milioni di malati e ciò a causa dell’aumento dell’età media, dell’obesità, dello stile di vita sedentario, nonché del cambiamento del regime alimentare. Le persone affette da diabete si sottopongono a visite mediche piú frequenti, subiscono un numero maggiore di ricoveri ed è meno probabile che trovino occupazione rispetto a coetanei non affetti da diabete. Studi di numerose strutture sanitarie di grandi dimensioni hanno rivelato che il 3–4% dei pazienti affetti da diabete fa uso del 12–15% delle risorse di assistenza sanitaria.

Sebbene svariate complicanze come cardiopatie, insufficienza renale e cecità, colpiscano seriamente, anche dal punto di vista economico, gli individui affetti da diabete, le complicanze che interessano il piede fanno pagare il tributo maggiore. Circa il 15% dei soggetti affetti da diabete mellito sperimenta nell’arco della propria vita una lesione ulcerativa a livello del piede.

La lesione ulcerativa deve essere considerata il maggior fattore di rischio per amputazione nella popolazione diabetica. Più del 60% delle amputazioni non traumatiche nel mondo occidentale vengono eseguite nella popolazione diabetica. L’incidenza della amputazione maggiore varia in letteratura tra lo 0.5 ed il 5 per 1000 pazienti. La percentuale di amputazione può però variare a seconda del paese, del gruppo razziale e può essere anche superiore a 20 per 100.000. La mortalità nella popolazione diabetica sottoposta ad amputazione maggiore è significativamente superiore rispetto alla popolazione diabetica che non va incontro ad amputazione.

Il 40–70% di tutte le amputazioni delle estremità inferiori è correlata al diabete mellito. In alcune zone è stata registrata una percentuale pari addirittura al 70–90%. Negli USA vengono eseguite ogni anno più di 50.000 amputazioni associate al diabete. L’85% di tutte le amputazioni delle estremità inferiori legate al diabete è conseguenza di ulcere del piede. I fattori più importanti correlati allo sviluppo di ulcere del piede sono la neuropatia periferica, deformità del piede e microtraumi.

Una combinazione di più fattori rallenta il normale processo di guarigione di un’ulcera e può favorire l’insorgere di un’infezione o di una gangrena, con conseguente lunga degenza ospedaliera ed amputazione. Fattori determinanti predittivi per l’esito delle ulcere del piede diabetico sono le infezioni, l’ischemia, il trattamento delle lesioni, la riduzione del carico, la neuropatia e la comorbilità.

Una strategia che comprenda la prevenzione, l’educazione sanitaria del paziente e della equipe sanitaria, nonchè il trattamento multidisciplinare delle lesioni ulcerative, è in grdo di ridurre il tasso di amputazione maggiore del 49–85%. Il piede diabetico è un problema economico di rilevanti proporzioni, specie nel caso in cui un’amputazione comporti prolungati periodi di ospedalizzazione e di riabilitazione, nonché maggiore necessità di assistenza a domicilio e di servizi sociali.

Essere consapevoli dell’entità dei problemi legati al diabete e del peso delle complicanze dovute al diabete. Se osservano variazioni nella distribuzione delle complicanze, questo suggerisce opportunità di intervento per cui interventi di prevenzione dell’amputazione possono essere programmati per quelle comunità con eleveta frequenza di amputazione.

Essere determinati a promuovere infrastrutture atte alla creazione di teams dedicati al trattamento del piede diabetico. Mirare alle popolazioni con rischio più elevato di complicanze porterà ad un utilizzo più efficiente delle risorse disponibili, identificando, per esempio, gli individui con rischio più elevato di sviluppare ulcere del piede e fornendo a questi pazienti calzature e plantari per prevenire l’insorgenza delle ulcere stesse.

Riconoscere che numerose discipline possono contribuire alla cura del diabete e che le cure ottimali comprendono il trattamento delle complicanze già esistenti nonché le cure preventive, che consentono di ritardare l’insorgenza di nuove complicanze. La giusta combinazione di operatori sanitari con approccio multidisciplinare può contenere i costi ed essere efficace.

Applicare ai programmi sul diabete i risultati della ricerca.

Incoraggiare i pazienti e gli operatori sanitari a porsi congiuntamente degli obiettivi terapeutici realistici che individuino il successo in termini di controllo metabolico, complicanze e qualità di vita. Ciò implica educare i pazienti per aiutarli nell’acquisizione di conoscenze sulle procedure per la cura personale e sulle scelte dello stile di vita.